Médecine et santé
L'appareil urinaire
L'appareil urinaire est couplé embryologiquement avec l'appareil génital (appareil génito-urinaire). Il se compose des deux reins qui sécrètent l'urine, de deux canaux excréteurs (calices, bassinets et uretères), de la vessie dans laquelle est emmagasinée l'urine, et, enfin, de l'urètre qui est le canal évacuateur de la vessie.
Anatomie et physiologie
Le rein
Chez l'homme adulte, chaque rein (vide de sang) pèse entre 140 et 150 g. Ses dimensions sont les suivantes : 3 x 6 x 12 cm.
Le rein comporte 2 régions bien distinctes :
- Une région périphérique dite corticale, appelée le cortex où se trouvent tous les glomérules.
- Une région centrale dite médullaire dont l'extrémité interne ou papille se projette dans la cavité excrétrice (petit calice). L'urine sort du tube collecteur et s'écoule dans les calices, le bassinet puis l'uretère. Les 2 uretères s'abouchent dans la vessie après un trajet sous muqueux qui assure un dispositif anti-reflux.
Chaque rein est composé de petites unités fonctionnelles appelées «néphrons» (plus d'un million par rein) : chaque néphron comprend un minuscule filtre, le glomérule, et des tubes urinifères au niveau desquels s'effectuent l'excrétion et la réabsorption de l'eau, du glucose et des sels minéraux.
Le rein est un organe très richement vascularisé. Il choisit ce qu'il faut conserver ou éliminer. Les artères rénales apportent aux reins 1 100 à 1 300 ml de sang par minute ; les reins l'épurent : 99 % du liquide filtré est réabsorbé, tandis que le reste est éliminé par les tubes urinifères. La quantité d'urine ainsi émise est réduite à environ un litre et demi par jour. L'élimination ou diurèse se produit grâce au mécanisme d'élaboration de l'urine.
La composition constante du sang (urée, créatinine, électrolytes) découle de la valeur des néphrons ; leur altération entraîne une insuffisance rénale transitoire : une dialyse (technique d'épuration extrarénale qui fait appel à l'utilisation d'une membrane semi-perméable et qui permet l'épuration des déchets azotés du sang lorsque le rein est malade) peut s'avérer nécessaire, ou définitive : dialyse et/ou greffe rénale peuvent s'avérer indispensables. En effet, certaines conditions sont nécessaires au bon fonctionnement des reins : il faut un nombre suffisant de glomérules rénaux en état de marche, des petits vaisseaux et des tubes de filtration non obstrués, une pression artérielle suffisamment élevée pour assurer une bonne filtration glomérulaire. Il suffit qu'une de ces conditions ne soit pas remplie pour entraîner des troubles de l'excrétion urinaire.
Quand il fait froid, la vasoconstriction réduit le volume de sang dans les veines (et donc la quantité de chaleur que le sang à 37 degré laisse passer par la peau) mais l'augmente dans le tronc et le ventre, notamment au niveau des reins qui, appelés à filtrer plus de plasma sanguin, provoquent des urines plus abondantes.
Principales fonctions du rein
- Maintien du volume et de la composition ionique des liquides de l'organisme (homéostasie).
- Excrétion des déchets métaboliques terminaux (urée, créatinine, acide urique, oxalate).
- Détoxication et élimination des toxines, médicaments et de leurs métabolites.
- Régulation endocrine des volumes extracellulaires et de la pression artérielle (système rénine-angiotensine ; prostaglandines rénales ; système kallikrérine).
- Contrôle endocrine de la masse érythrocytaire (érythropoïétine).
- Contrôle endocrine du métabolisme minéral (calcitriol).
- Catabolisme des protéines de petit poids moléculaire (bêta2-microglobuline, chaînes légères) et des hormones polypeptidiques (insuline, glucagon, parathormone, calcitonine, hormone de croissance...).
- Interconversion métabolique (néoglucogenèse, métabolisme lipidique).
- Synthèse de facteurs de croissance (IGF1 ; EGF).
L'appareil excréteur
Il comprend des organes creux et musclés.
Les calices drainent les papilles rénales.
Le bassinet est un petit entonnoir intrarénal, il termine les 3 calices habituels.
L'uretère est un canal fin (long de 25 à 30 cm) doué de contractions, il fait suite au bassinet.
La vessie est un muscle creux (capacité : 300 à 400 ml), elle recueille les urines produites par les reins et les expulse par l'urètre (15 cm chez l'homme, 4 à 5 cm chez la femme) au cours de la miction. Pendant le remplissage, la paroi vésicale se distend grâce à l'élasticité du détrusor (muscle de la paroi vésicale). Le sphincter externe, situé sous le col de la vessie, indépendant de la volonté, est alors contracté. Lorsque la vessie atteint 350 ml, le besoin d'uriner se fait sentir. La contraction du détrusor et le relâchement du sphincter externe permettent l'émission d'urine.
Urine
Composition chimique moyenne (en g par l)
- Eau : 950.
- Matières minérales : chlorures 11, phosphates 3, sulfates 3, sels minéraux divers 3.
- Matières organiques : urée 25, acide urique 0,5, urobiline 0,05, divers 4.
Constantes normales chez l'adulte
- pH (acidité ou alcalinité) : renseigne sur quelques maladies du rein ; acidité dans le cas de calculs uriques. L'urine des carnivores est claire et légèrement acide (pH = 5 à 6) ; celle des herbivores est trouble et alcaline (jument).
- Densité (par rapport à l'eau) : toujours un peu plus lourde.
- Glycosurie (sucre dans les urines) : 0.
- Albuminurie (albumine dans les urines) : 0.
- Corps cétoniques : acétone, acides acétylacétique et bêta-oxybutyrique se trouvent chez certains diabétiques.
- Urée (fabriquée par le foie), déchet de consommation des protéines : 25 g/l (15 à 30 g/24 h).
- Globules (cellules du sang) blancs et rouges : inférieur à 5/mm3.
- Cylindres (substances de cette forme) : 0.
- Cristaux de sels minéraux : 0.
- Microbes : 0.
- Acide urique : de 2,4 à 4,80 mmol/24 h (0,40 à 0,80 g/24 h).
- Calcium : de 3,75 à 6,25 mmol/24 h (150 à 250 mg/24 h).
- Clairance de la créatinine : de 1,30 à 2 ml/s (80 à 120 ml/min).
- Hydroxyproline : de 150 à 230 micromol/24 h/m2 (20 à 30 mg/24 h/m2).
- Phosphate : de 13 à 32 mmol/24 h (0,40 à 1 g/24 h)
Maladies de l'appareil urinaire
La plupart des maladies rénales peuvent détruire de manière irréversible les différentes structures des reins, donc évoluer vers l'Insuffisance Rénale Chronique (IRC).
Les causes ("étiologies") les plus fréquentes sont les glomérulonéphrites (inflammation des reins souvent d'origine infectieuse), le diabète sucré, et l'atteinte des vaisseaux par l'hypertension artérielle. Les autres causes sont les malformations (reflux vésico-urétéral), les calculs du rein, les maladies héréditaires (reins polykystiques) et certaines maladies générales.
Symptômes
- Douleurs :
- Coliques néphrétiques : douleur lombaire violente irradiant vers les organes génitaux. Cette douleur est provoquée par une augmentation de pression dans les canaux urinaires, car l'urine bloquée au-dessus d'un obstacle ne peut plus s'évacuer. Cette situation traduit en général, la présence d'un calcul dans les voies urinaires. Les nausées correspondant souvent à la migration d'un calcul.
- Douleur plus sourde de l'infection ou de l'abcès du rein (fièvre).
- Douleur du bas-ventre d'origine vésicale (vessie).
- Troubles mictionnels : brûlures, pollakiurie, dysurie, impériosités, hématurie, incontinence.
Adénome prostatique
Cette affection atteint 60 % des hommes de 70 ans. C'est une tumeur bénigne de la prostate se traduisant par des difficultés à uriner ou une rétention d'urine.
Traitement : chirurgie ouverte ou résection endoscopique ; ultrasons ; laser : en cours d'évaluation.
500 000 personnes sont traitées chaque année en France.
Anomalies rénales congénitales
Il s'agit de malformations de l'arbre urinaire survenant lors de la formation du fœtus. Ces anomalies congénitales présentes dès la naissance sont fréquentes.
Certaines n'occasionnant aucun trouble sont découvertes fortuitement, d'autres peuvent entraîner des anomalies de la fonction rénale nécessitant alors un traitement médical ou chirurgical. Les anomalies les plus fréquemment retrouvées sont :
- L'agénésie rénale : caractérisée par l'absence d'un rein. Dans 80 % des cas, une absence de canaux urinaires (uretères) et de vaisseaux rénaux est retrouvée du même côté. Le rein opposé est augmenté de volume dès la naissance, par compensation.
- L'aplasie rénale : caractérisée par l'absence totale de structure rénale normale qui est remplacée par une formation tissulaire embryonnaire mal différenciée et non fonctionnelle.
- Rein surnuméraire : il s'agit d'un rein supplémentaire de petite taille situé en dessous du rein normal. Ce rein est en général fonctionnel, son canal urinaire (uretère) indépendant est relié à l'uretère du rein normal.
- Ectopie rénale : au cours du développement embryonnaire, des anomalies de positionnement du rein peuvent se produire. A la naissance, le ou les reins se trouveront en position anormale (position thoracique, lombaire ou pelvienne).
- Rein en fer à cheval : il s'agit d'une anomalie fréquente qui résulte de la fusion totale ou partielle des deux reins dans leur partie inférieure. Dans la plupart des cas, cette malformation est sans conséquence. Cependant, des complications peuvent révéler le rein en fer à cheval : dilatation des canaux urinaires (bassinet...), calcul rénal, infection urinaire ou traumatisme rénal.
Traitement : le traitement sera tout d'abord celui des complications : traitement d'une infection urinaire, traitement d'un calcul rénal. Suivant le type d'anomalie congénitale présent et son retentissement sur la fonction rénale, une intervention chirurgicale pourra dans certains cas être proposée.
Anomalie de l'urine
Présence de sang (hématurie) macroscopique (urine rouge) ou microscopique. Présence de protéines (albumine).
Calculs urinaires (lithiase)
La lithiase rénale est la maladie qui entraîne la formation de calcul(s) présent(s) dans les voies urinaires (calices, bassinets, uretères). Ces calculs, dont la taille est comprise entre quelques millimètres et plusieurs centimètres, ont une composition chimique variable. Certains ont une origine minérale, d'autres une origine organique, mais tous résultent de la précipitation de substances normalement dissoutes dans les urines. Ils peuvent également s'écouler ou se former dans la vessie.
Symptômes : colique néphrétique, sang ou pus dans les urines. La douleur apparaît souvent au cours d'un effort physique important ou lors d'un voyage, et cesse dès que le calcul arrête sa progression ou dès qu'il est évacué dans l'urine.
Les causes favorisant la survenue de ces calculs sont : la présence d'urines trop concentrées chez une personne qui ne boit pas assez (notamment en période estivale), certains régimes alimentaires déséquilibrés, des infections chroniques de l'appareil urinaire, des malformations de l'arbre urinaire ou parfois des maladies plus générales. Souvent, aucune cause n'est retrouvée.
Un calcul débutant dans le rein va grossir au fil des mois. Il pourra rester en place et n'occasionner aucun signe clinique ou être entraîné avec les urines dans l'uretère. Lors de sa migration, le calcul peut être bloqué et ainsi boucher l'uretère. L'urine sécrétée par le rein ne peut alors plus s'évacuer, une accumulation de l'urine sous pression au-dessus de l'obstacle va provoquer une douleur de colique néphrétique.
Traitements : chirurgical pour extraire les calculs obstructifs (chirurgie incisionnelle classique, percutanée, endoscopique, destruction des calculs par ultrasons ou lithotriteurs ; médical pour dissoudre les calculs uriques (alcalinisation des urines : eau de Vichy). Il faut rechercher une cause métabolique pour les autres calculs (calcémie, calciurie, phosphorémie).
Pendant la crise, il faut restreindre les boissons au minimum. Des compresses chaudes sur la région douloureuse ou un bain très chaud peuvent apporter un soulagement passager.
Il existe une hypothèse bactériologique pour certains calculs rénaux.
Régime alimentaire de la lithiase :
- Dans le cas d'une lithiase urique, il faut alcaliniser les urines pour empêcher la formation de calculs d'acide urique. Le régime alimentaire consiste à supprimer les abats (cervelle, rognons, foie, ris de veau) et la charcuterie, à limiter les viandes, les céréales, le pain complet, à consommer avec abondance légumes verts et fruits, et à boire de l'eau minérale alcaline.
- Dans le cas d'une lithiase calcique (la plus fréquente), le régime alimentaire supprimera les nourritures riches en acide oxalique : épinards, oseille, rhubarbe, figues, chocolat, poivre, thé.
- Enfin, lorsque, dans une lithiase, le taux de calcium urinaire est excessif, il convient de diminuer sérieusement l'apport alimentaire de calcium, par exemple fromages et laitages. Un traitement hypocalciurique sous contrôle médical strict peut également être prescrit.
Dysurie
Difficulté de vidange vésicale lors de la miction, avec faiblesse du jet urinaire allant jusqu'à une rétention aiguë ou chronique.
Enusérie
Miction normale survenant durant le sommeil, et touchant certains enfants après l'âge de 3 ou 4 ans jusqu'à 14 ans. Les garçons sont plus atteints que les filles. Cette affection est peu grave, elle disparaît avant la puberté. Elle est généralement due à des troubles psychologiques mais provient parfois d'une atteinte organique.
Incontinence
Perte d'urine involontaire, en dehors du sommeil, par les voies naturelles.
1- Incontinence féminine d'effort (25 % des cas) : causée par un dysfonctionnement urétral, déclenchée par un effort banal ; touche 10 % des accouchées (60 000 à 80 000 par an).
Traitements : rééducation du périnée (12 à 15 séances de kinésithérapie) ; chirurgie classique par cœlioscopie (crée un obstacle à l'évacuation des urines ; efficace à 85-90 %) ou TVT (Tension Free Vaginal Tape : pose d'une bandelette sous l'urètre pour le remonter ; depuis 1997 en Suède, 1998 en France : efficace à 92 %).
- En France, l'incontinence féminine d'effort touche 10 % des femmes en général.
2 - Incontinence par impériosité mictionnelle (30 à 40 % des cas) : due à une hyperactivité vésicale.
Elle est traitée par des médicaments.
3- Incontinences mixtes :
- Incontinence masculine : le plus souvent liée à un problème de prostate (avant ou après opération).
- Incontinence des handicapés : le système nerveux ne contrôle plus les sphincters (atteintes de la moelle épinière et maladie de Parkinson).
- Incontinence des personnes âgées : diminution de la force musculaire ou organique, dans le cadre notamment d'un prolapsus (descente d'un organe), prise de certains médicaments diminuant les réflexes ; fréquente chez les alités.
Adresses :
Association d'aide aux personnes incontinentes (AAPI) :
5, avenue du Maréchal-Juin, 92100 Boulogne-Billancourt.
- Association Ondine :
17, rue André-Breton, 92150 Saint-Germain-lès-Corbeil.
Infection urinaire
L'infection urinaire est fréquente, surtout chez la femme. Signes de gravité : température, frissons.
Cette infection, due le plus souvent à un colibacille («Escherichia coli») et plus rarement au Proteus mirabilis, est généralement sans gravité, car elle reste localisée à la vessie où elle provoque simplement une inflammation («cystite») aiguë ou chronique de la vessie qui guérira facilement.
Cystite
Cette affection est beaucoup plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, car la conformation de leurs voies urinaires extérieures, moins bien protégées, favorise l'infection. Le germe trouve dans l'urine un excellent milieu pour se développer. L'infection ne peut provenir d'un siège de toilettes ou de la piscine.
Symptômes : brûlures mictionnelles ; pollakiurie (fréquence exagérée des mictions) ; besoin impérieux d'uriner ; impression de vessie pleine ; urines troubles, d'odeur forte, parfois sanglantes.
Complications : risque (rare) de contamination ascendante des voies urinaires vers le rein.
Causes : parmi les nombreuses causes de cystite, il faut signaler :
- les mauvaises habitudes d'hygiène : utilisation abusive de bains moussants, port de pantalons serrés, contamination de la vulve par les matières fécales, trop faible quantité de liquide absorbée quotidiennement (ce qui favorise la stagnation des urines contaminées dans la vessie) ;
- les affections de la région urinaire : constipation, hémorroïdes, infection vaginale ;
- les premiers rapports sexuels chez la jeune femme ;
- tout facteur provoquant une évacuation incomplète de la vessie et la rétention des urines : malformation vésicale, gonflement de la prostate chez l'homme, fibrome ou grossesse chez la femme.
Traitement : «minute» (1 dose unique d'antibiotique) ou de longue durée si la cystite est récidivante. La cystite est récurrente plus de 3 fois par an pour une femme sur 5. Outre le traitement médicamenteux, il est nécessaire d'observer des règles diététiques strictes.
Régime alimentaire de la cystite :
- Boire beaucoup : plus d'un litre et demi par jour (eau ou tisane).
- Ecarter les boissons alcoolisées qui sont mal tolérées, spécialement la bière, le cidre et le vin blanc.
- Proscrire les épices, le poivre, la moutarde, car ces substances irritent généralement la vessie.
- Si la cystite est due à des colibacilles, suivre un régime acidifiant renforce l'efficacité du traitement, car ces germes ne se développent pas bien dans des urines acides. Un tel régime comprend : viandes, poissons et œufs, céréales (riz, pâtes, pain. . .), corps gras (beurre et huiles), fromages, chocolat, pruneaux.
- Si le germe responsable n'est pas un colibacille, suivre un régime alcalinisant (antiacidifiant) qui contient des épinards, des fruits, du jus de fruit, des légumes verts, de l'eau minérale appropriée.
Si l'infection survient sur des voies urinaires qui se vident mal, les bactéries se multiplient facilement, remontent jusque dans les reins où elles donnent une pyélonéphrite (infection microbienne d'un rein ou des deux).
Pyélonéphrite
La pyélonéphrite peut survenir d'emblée ou après une cystite. Signes de gravité : frissons ou fièvre élevée, douleurs lombaires. L'obstacle à l'écoulement des urines peut être anatomique (calcul, grosse prostate, rétrécissement inflammatoire ou cancéreux), ou être une gêne fonctionnelle par une malformation, comme le reflux vésico-urétéral fréquent chez l'enfant. On distingue la pyélonéphrite aiguë et la pyélonéphrite chronique. La première survient brusquement en crises caractérisées par de violentes douleurs lombaires accompagnées de fièvre, tandis que la seconde n'est souvent décelable qu'à un stade avancé de la maladie.
Traitement : le malade doit être traité énergiquement et sans délai à l'aide d'antibiotiques par voie parentérale, afin de prévenir une altération grave de la fonction rénale. L'évolution vers l'IRC (l'infection rénale chronique) est souvent très lente, entre 10 et 40 années. Elle peut être retardée par un traitement chirurgical associé au traitement anti-infectieux. Des progrès considérables ont été réalisés, surtout chez l'enfant où la correction précoce des malformations permet d'enrayer l'évolution chronique.
Le tissu interstitiel qui forme la trame de soutien entre les néphrons peut également être atteint par des produits toxiques, d'origine professionnelle (plomb, cadmium) ou surtout médicamenteuse (phénacétine, ciclosporine).
Infestations parasitaires
- Schistosomiase urinaire (parasite de la bilharziose)
Cause : parasite des eaux tropicales et subtropicales.
Elle atteint 180 à 200 millions de personnes dans le monde.
Traitements : chimiothérapie et parfois chirurgie en cas de rétrécissement des uretères ou de lésions vésicales par les œufs.
- Urétrite
L'urétrite est beaucoup plus fréquente chez l'homme que chez la femme où elle passe souvent inaperçue. La sensation est cuisante et douloureuse pendant la miction, l'orifice urinaire rougit. L'écoulement est purulent ou trouble.
La cause de ces infection est généralement une blennorragie, mais il existe des urétrites et des vaginites à germe banal, à trichomonas ou à virus.
Traitement : le traitement repose essentiellement sur les antibiotiques.
Insuffisance rénale
L'insuffisance rénale désigne la diminution plus ou moins importante des fonctions des reins. Sa définition est biologique : elle se traduit par une augmentation de l'urée et de la créatinine dans le sang. L'insuffisance rénale est dite chronique si la destruction des deux reins est irréversible, sans possibilité de guérison. Il peut être encore possible de la stabiliser et d'éviter le stade terminal et la nécessité de suppléer à leur fonction (dialyse ou transplantation).
Environ 5 000 personnes parviennent chaque année au stade terminal d'une insuffisance rénale chronique en France. Ce nombre augmente d'environ 6 % par an. Ces personnes mourraient s'il n'existait pas de moyen de remplacer la fonction détruite des reins. Ces moyens sont les différentes techniques de dialyse : hémodialyse, dialyse péritonéale, hémo(dia)filtration et transplantation rénale.
En 2001, environ 25 000 personnes vivaient grâce à la dialyse, et 15 000 grâce à une transplantation rénale.
En cas d'insuffisance rénale aiguë ou chronique, le volume de sang filtré diminue ainsi que le flux de sang arrivant au rein. La taille des reins se réduit ainsi progressivement et les déchets de l'organisme ne parviennent plus à être suffisamment éliminés. Si rien n'est entrepris pour pallier la défaillance rénale, elle peut aboutir, au stade ultime, à une situation de coma.
L'insuffisance rénale aiguë
Elle survient de façon brutale, le plus souvent après une baisse brutale et transitoire de la pression artérielle, lors d'une hémorragie, d'une infection générale (septicémie), d'une intoxication... Elle peut aussi survenir lorsqu'il existe un blocage au niveau des voies urinaires (calcul enclavé dans l'uretère, volumineux adénome prostatique...).
Dans le premier cas, les reins sont privés de sang pendant un certain temps, ce qui va léser les néphrons. Il faut quelques jours pour qu'ils retrouvent spontanément leur état antérieur et leur fonctionnement normal. Pendant cette période, il faut recourir à la dialyse.
Elle se traduit le plus souvent par de l'anurie : volume des urines inférieur à 200 ml par 24 heures.
Diagnostic : l'échographie rénale permet de dépister l'obstruction éventuelle.
Traitement : de la cause d'anurie, épuration extra-rénale en attendant la remise en route du rein.
L'insuffisance rénale aiguë est habituellement totalement réversible.
L'insuffisance rénale chronique (IRC)
La plupart des maladies rénales peuvent détruire de manière irréversible les différentes structures rénales et donc évoluer vers l'insuffisance rénale chronique.
Elle va s'aggraver inéluctablement (théorie de Brenner).
Traitement : selon la nature de la néphropathie et d'éventuelles complications intercurrentes (hypertension), il faut recourir plus ou moins vite à la dialyse chronique («rein artificiel») puis, éventuellement, à la greffe (en fonction de l'âge et du terrain).
Le traitement médical et diététique consiste en la prise de médicaments qui visent à améliorer la fonction rénale, et en l'observation de règles diététiques strictes, notamment la surveillance de l'apport d'eau et de certains sels minéraux.
L'érythropoïétine de synthèse, obtenue par génie génétique de l'érythropoïétine naturelle (hormone sécrétée par les reins et dont le défaut en cas d'insuffisance rénale conduit à l'anémie des urémiques), permet de corriger l'anémie, non corrigée par la dialyse.
Adresse :
Association des insuffisants rénaux (AIR) :
167, avenue Ledru-Rollin,
75011 Paris.
Maladies congénitales et héréditaires
La maladie polykystique (polykystose) est la plus fréquente : 8 % des insuffisances rénales chroniques sont dues à cette maladie, caractérisée par le développement de nombreux kystes dans les deux reins. Elle peut évoluer à l'âge adulte vers l'insuffisance rénale chronique, mais de façon très lente. Un certain nombre de polykystoses n'atteignent jamais le stade de l'insuffisance rénale chronique terminale.
Le Syndrome d'Alport associe une insuffisance rénale et une surdité.
Kystes simples du rein
Un kyste se définit comme une poche entièrement fermée contenant un liquide clair. Les kystes du rein se développent aux dépens du tissu rénal qu'ils vont refouler. Leur taille variable est généralement comprise entre 1 et 10 cm.
Les kystes simples du rein sont fréquents, touchant plus particulièrement les hommes de plus de 50 ans. Ils sont le plus souvent méconnus car cette affection n'occasionne que rarement des troubles amenant à consulter.
Le meilleur examen complémentaire pour mettre en évidence le kyste est l'échographie rénale. Cet examen indolore permet de visualiser la paroi du kyste et d'affirmer le caractère liquidien du contenu.
Traitement : aucun traitement cherchant à retirer le kyste n'est à préconiser en l'absence de complications. Une simple surveillance régulière est suffisante pour juger de son éventuelle évolution. Dans de rares cas, les kystes du rein peuvent évoluer et donner des complications à type d'hémorragie au sein du kyste, de rupture du kyste (exceptionnelle), d'infection du liquide contenu dans le kyste. Le kyste du rein n'est pas une lésion précancéreuse.
Maladie polykystique
Il s'agit d'une maladie héréditaire pouvant être retrouvée chez plusieurs membres d'une même famille. Cependant, dans de nombreux cas, la polykystose rénale survient dans une famille en l'absence d'antécédents connus d'anomalies rénales. Cette maladie est caractérisée par la présence d'une multitude de kystes dans le tissu rénal.
La polykystose rénale apparaît en général vers la troisième décennie de la vie et évolue lentement pendant les 10 à 20 années suivant sa découverte. La sévérité de la maladie est très variable d'un sujet à l'autre, pouvant dans certains cas passer totalement inaperçue et n'entraîner que peu ou pas de retentissement sur la fonction rénale. La maladie polykystique rénale peut être associée à d'autres anomalies : la présence de kystes dans le foie (le plus souvent sans conséquences sur la fonction de cet organe) ou dans le pancréas. Elle peut être également associée à des malformations des vaisseaux artériels, aboutissant à des dilatations appelées anévrismes. Les premiers signes de la maladie n'ont aucune spécificité. Il peut s'agir de douleurs lombaires, de la présence de sang dans les urines ou d'une hypertension artérielle suggérant une anomalie rénale. Il n'est pas rare d'observer des épisodes d'infection urinaire ou la présence de calculs (d'acide urique) situés dans les canaux urinaires acheminant l'urine des reins à la vessie (calices, bassinet, uretères).
Dans le cadre du bilan de la maladie seront réalisés :
- Des examens d'imagerie afin de visualiser les kystes et leur retentissement sur l'arbre urinaire (échographie, scanner abdomino-pelvien, urographie intraveineuse, imagerie par résonance magnétique).
- Des examens sanguins pour juger de la fonction rénale.
- Un bilan général à la recherche d'autres anomalies parfois associées.
- Une enquête familiale à la recherche de sujets présentant des signes de la maladie.
Traitements : le traitement instauré a pour but de surveiller la fonction rénale par un suivi clinique et biologique régulier afin de dépister et traiter des complications telles que des infections urinaires, des calculs (d'acide urique) dans les canaux urinaires, ou une possible apparition d'une hypertension artérielle ou d'une insuffisance rénale. Un dépistage systématique de tout foyer infectieux sera effectué. La survenue d'une hypertension artérielle sera immédiatement prise en charge afin d'éviter toute souffrance rénale supplémentaire. Des règles hygiéno-diététiques évitent l'accélération de la destruction rénale. Au stade ultime de la maladie, s'il existe une insuffisance rénale majeure, l'hémodialyse chronique devient indispensable avant le recours à une transplantation rénale.
Pollakiurie
Fréquence exagérée des mictions : plus de 5 ou 6 fois par jour ou de 1 fois par nuit.
Tumeurs (rein, uretère, vessie, prostate)
Ces tumeurs peuvent être bénignes ou malignes.
Le cancer du rein atteint le plus souvent l'homme de plus de 40 ans. Les signes cliniques pouvant amener à consulter sont multiples, aucun d'entre eux n'est spécifique. Il peut s'agir de la présence de sang dans les urines, d'une douleur localisée à l'un des flancs, d'un état de fatigue généralisée. Un cancer du rein peut parfois être découvert de façon fortuite par une échographie abdominale, ou à l'occasion d'un scanner demandé pour une autre raison.
Plusieurs examens peuvent être réalisés : des examens biologiques sanguins ainsi que des examens radiologiques utiles au diagnostic et au bilan de la maladie (échographie rénale bilatérale, scanner abdomino-pelvien, urographie intraveineuse).
Traitements : chirurgie incisionnelle ou endoscopique (l'intervention consiste à retirer le rein présentant la tumeur ainsi que la graisse périphérique, le rein restant dont la valeur fonctionnelle a été explorée avant l'intervention, permet d'assurer à lui seul une fonction rénale normale), radiothérapie, chimiothérapie locale ou générale, hormonothérapie. Certaines tumeurs de très petit diamètre peuvent dans certains cas être retirées sans avoir recours à l'ablation totale du rein.
Epuration extrarénale
DPCA (Dialyse péritonéale continue ambulatoire)
La DPCA permet l'autonomie des malades (10 % des dialysés) et une épuration continue. Le patient change ses poches 2 à 4 fois par jour (de 30 à 40 minutes par changement). On introduit dans la cavité péritonéale (dans l'abdomen) un liquide de dialyse. Le péritoine étant semi-perméable, des échanges s'opèrent entre le sang des vaisseaux (qui irriguent le péritoine) et le liquide qui se charge progressivement des toxines et de l'excès d'eau du sang pour être ensuite évacué et remplacé par une solution de dialyse neuve.
DPA (Dialyse péritonéale automatisée)
Celle-ci s'effectue à l'aide d'un cycleur.
Hémodialyse («dialyse du sang»)
On fait circuler le sang hors de l'organisme (circulation extracorporelle) jusqu'au rein artificiel où le sang est mis au contact du liquide de dialyse (de composition définie) par l'intermédiaire d'une membrane semi-perméable permettant des échanges (entre le sang et le liquide) : eau, ions, urée, déchets azotés, glucose... Albumine, globules rouges, globules blancs demeurent dans le sang. Survie prolongée (jusqu'à 30 ans) ; mortalité d'environ 10 %/an (surtout chez les sujets âgés).
Il faut souvent 3 séances par semaine à l'hôpital.
Transplantation rénale
C'est le remplacement d'un rein détruit chez une personne atteinte d'insuffisance rénale chronique par un rein sain prélevé chez une personne vivante (de la fratrie) ou récemment décédée (ayant donné son plein accord avant le décès).
L'insuffisance rénale terminale (faisant suite à une insuffisance rénale chronique), est une maladie mortelle en l'absence de traitement. Les reins détruits ne pouvant filtrer le sang et éliminer les toxines, une épuration extra-rénale (rein artificiel) permet de retrouver une fonction de filtration et de détoxication. Cependant, la transplantation rénale, lorsqu'elle est possible, permet une meilleure qualité de vie. Les résultats des interventions chirurgicales de greffe de reins sont satisfaisants. Or, le problème réside dans le nombre de donneurs, qui est faible : les personnes sous dialyse qui espèrent obtenir un rein doivent attendre longtemps pour être contentées (de six mois à six ans). Le rein prélevé peut être conservé quelques heures à l'état réfrigéré. Il est impératif de trouver rapidement un malade compatible, c'est-à-dire appartenant au même groupe que le receveur. Ces groupes sont déterminés à partir de l'analyse des cellules sanguines selon un système comparable à l'établissement des groupes sanguins.
L'identité entre donneurs et receveurs n'est jamais complète (excepté entre vrais jumeaux). Une prescription de médicaments permettant de diminuer la réponse immunitaire dirigée contre le greffon diminue considérablement le risque de rejet du rein greffé.
La transplantation s'effectue en général dans le flanc (fosse iliaque) du receveur. Des sutures sont réalisées afin de raccorder les artères, veines, et conduits urinaires (uretères) du rein greffé aux réseaux vasculaire et urinaire du malade.
En cas d'échec d'une transplantation rénale, le retour à la dialyse est possible dans l'attente d'une prochaine tentative.
Diana BOUAYAD AMINE
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